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Krankentagegeld

BGH, Urteil vom 20.05.2009, Az. IV ZR 274/06

Redaktioneller Leitsatz:
  • 1.
    In der Krankentagegeldversicherung setzt der Eintritt eines Versicherungsfalles neben der medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine in deren Verlauf ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit voraus (§ 1 (2) Satz 1 MB/KT 94). Arbeitsunfähigkeit liegt gemäß § 1 (3) MB/KT 94 vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. Diese Definition der Arbeitsunfähigkeit knüpft an die konkrete berufliche Tätigkeit der versicherten Person und nicht allgemein an ihre beruflichen Möglichkeiten an. Dementsprechend bemisst sich die Arbeitsunfähigkeit nach der bisherigen Art der Berufsausübung, selbst wenn der Versicherte noch andere Tätigkeiten ausüben kann. Daher ist der Versicherer nicht berechtigt, den Versicherungsnehmer auf sogenannte Vergleichsberufe oder gar sonstige, auf dem Arbeitsmarkt angebotene Erwerbstätigkeiten zu verweisen. Dies gilt auch dann, wenn der Versicherte mindestens 50 % der von seinem Berufsbild allgemein umfassten Tätigkeiten noch ausüben kann; sofern ihm die bisherige Berufsausübung völlig unmöglich geworden ist, muss er sich nicht darauf verweisen lassen, eine seinen verbliebenen beruflichen Fähigkeiten entsprechende andere Arbeit aufzunehmen. Hingegen ist der Versicherte nicht arbeitsunfähig, wenn er gesundheitlich zu einer - wenn auch nur eingeschränkten - Tätigkeit in seinem bisherigen Beruf imstande geblieben ist. Ob der Versicherte seinem Beruf nicht mehr in der bisherigen Ausgestaltung nachgehen kann, ist durch einen Vergleich der Leistungsfähigkeit, die für die bis zur Erkrankung konkret ausgeübte Tätigkeit erforderlich ist, mit der noch verbliebenen Leistungsfähigkeit festzustellen.
  • 2.
    Maßstab für die Prüfung der Arbeitsunfähigkeit ist der bisherige Beruf in seiner konkreten Ausprägung. Mit Blick darauf kann der Versicherer den Versicherten nicht darauf verweisen, durch Umorganisation seiner Arbeitsabläufe, notfalls mit dem dazu erforderlichen Kapitaleinsatz, die Voraussetzungen für die Wiederausübung seines Berufs zu schaffen. Ob und inwieweit der Versicherte nach Treu und Glauben gehalten ist, über die medizinische Behandlung hinaus an der Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit aktiv mitzuwirken, bedarf hier keiner Entscheidung. Jedenfalls ist er nicht gezwungen, seine berufliche Tätigkeit durch Austausch oder Veränderung der bislang eingesetzten Arbeitsmittel neu zu organisieren. Für die Berufsunfähigkeitsversicherung hat der Senat bereits entschieden, dass sich der Versicherte eine nachträglich entstandene Umorganisationsmöglichkeit nicht zu seinem Nachteil anrechnen lassen muss, wenn er diese durch eine eigene Anstrengung geschaffen hat, zu der er dem Versicherer gegenüber weder aufgrund einer vertraglich vereinbarten Obliegenheit noch aufgrund seiner Schadensminderungspflicht verpflichtet war. Eine solche überobligationsmäßige Anstrengung liegt z.B. vor, wenn der Versicherte durch Kapitaleinsatz sein Unternehmen erweitert. Dies gilt erst recht für die Krankentagegeldversicherung, die nur auf die bisherige Berufstätigkeit des Versicherten abstellt und eine Verweisung auf andere Erwerbstätigkeiten nicht kennt. Auch bei der Krankentagegeldversicherung wäre es unbillig, dem Versicherer, der an dem unternehmerischen Risiko des Versicherten nicht beteiligt ist, Leistungsfreiheit zu gewähren, wenn der Versicherte seinen Betrieb nicht anders gestaltet. Ebenso wenig kann der Versicherer von der Verpflichtung zur Zahlung von Krankentagegeld frei werden, wenn der Versicherte nicht seine Tätigkeit durch einen - unter Umständen mit erheblichem Kapitalaufwand verbundenen - Austausch der Arbeitsmittel verändert. Ob dem Versicherten im Einzelfall eine Veränderung seiner Arbeitsmittel zumutbar ist, wenn der Versicherer die ihm dafür entstehenden Kosten übernimmt, kann dahinstehen.
  • 3.
    Den Parteien eines Versicherungsvertrages steht grundsätzlich ein Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund nach § 314 Abs. 1 Satz 1 BGB zu. Diese Bestimmung, die das aus dem Gebot von Treu und Glauben entwickelte Kündigungsrecht aus wichtigem Grund abgelöst hat, gehört zu den gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht, auf die § 14 (2) MB/KT 94 ausdrücklich verweist. Die Erwägungen, mit denen das Berufungsgericht ein Recht zur außerordentlichen Kündigung des Krankentagegeldversicherungsvertrages zubilligt, können selbst im Rahmen der nur eingeschränkt möglichen revisionsrechtlichen Nachprüfung nicht als tragfähig angesehen werden, wenn sie grob fehlerhaft sind.
  • 4.
    Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung setzt gemäß § 314 Abs. 1 Satz 2 BGB voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die Fortsetzung des Vertrages unzumutbar machen. Im Hinblick auf die soziale Funktion der privaten Krankenversicherung ist anerkannt, dass ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung erst dann gegeben ist, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt. Das ist vor allem dann der Fall, wenn er sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht. Wie der Senat in früheren Entscheidungen ausgeführt hat, erweckt derjenige, der Krankentagegeld wegen Arbeitsunfähigkeit verlangt und dem Versicherer zwar die Arbeitsunfähigkeit mitteilt, nicht aber den Umstand, dass er seinen Beruf ungeachtet der Arbeitsunfähigkeit praktisch voll ausübt, den unzutreffenden Eindruck, er könne seine berufliche Tätigkeit nicht ausüben und übe sie auch nicht aus. Damit täuscht der Versicherungsnehmer Umstände vor, die eine Leistungspflicht des Versicherers ergeben und erschleicht sich diese Versicherungsleistungen.
  • 5.
    Aiuch wenn davon auszugehen ist, dass ein Versicherter an drei Tagen seiner Berufstätigkeit nachgegangen ist und gleichwohl Krankentagegeld beansprucht hat, so ist wegen dieser Pflichtwidrigkeit dem Versicherer das Festhalten am Vertrag jedenfalls nicht unzumutbar. Das Berufungsurteil lässt die gebotene wertende Betrachtung, bei der nach § 314 Abs. 1 Satz 2 BGB alle Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen und die beiderseitigen Interessen abzuwägen sind, vermissen.
  • 6.
    Zwar liegt ein erheblicher Vertrauensbruch nahe, wenn der Versicherte seinen Beruf nicht nur im Rahmen von - hier nicht anzunehmenden - Arbeitsversuchen ausübt und sich nicht nur auf gelegentliche formelle Tätigkeiten wie das Unterzeichnen vorgefertigter Schriftstücke beschränkt. Sind die festgestellten Tätigkeiten jedoch jeweils nur von kurzer Dauer gewesen, kann dem Versicherten nicht vorgeworfen werden, voll berufstätig gewesen zu sein und gleichwohl Krankentagegeld gefordert zu haben.
  • 7.
    Stellt ein Versicherer Leistungen trotz weiterhin bescheinigter Arbeitsunfähigkeit ein, kann er nicht mehr uneingeschränkt darauf vertrauen, der Versicherte werde seine Berufstätigkeit in keiner Weise ausüben. Der Wegfall des Krankentagegeldes begründet - dem Versicherer erkennbar - für den Versicherten die Notwendigkeit, auf anderem Wege für seinen Lebensunterhalt zu sorgen. Auch wenn der Versicherungsnehmer seinen Anspruch für berechtigt hält, kann der Versicherer von ihm nicht erwarten, dass er sich bis zum Abschluss eines - im Ausgang ungewissen - Rechtsstreits jeglicher Ausübung seiner Berufstätigkeit enthält. Hinzu kommt, dass die nachteiligen Auswirkungen einer Vertragsverletzung für einen Versicherer regelmäßig nicht eintreten, wenn Versicherungsleistungen nicht erbracht werden.
  • 8.
    Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass der Versicherer die Erkenntnisse zur tatsächlichen Berufsausübung des Versicherten durch unzulässigen Einsatz von Detektiven als Testkunden gewonnen und sich daher selbst unredlich verhalten hat. Mangels eines entsprechenden Verdachts ist die Beauftragung von Detektiven, selbst wenn diese nicht mit verwerflichen Mitteln auf den Versicherten einwirken, als auf die Verschaffung eines Kündigungsgrundes gerichtet und damit als unlauter anzusehen